Обязательное медицинские страхование – это особая форма государственной защиты социальных прав граждан Российской Федерации, которая выражается в гарантированной оплате квалифицированной медико-врачебной помощи в страховом случае за счет средств страхователя. Обязательное медицинское страхование – это практическая реализация закрепленного в Конституции РФ права граждан на бесплатную медицинскую помощь при нарушении здоровья и при наличии страхового договора со специализированной страховой компанией.
Данный вид социальной защиты подразумевает оказание первичной медико-санитарной помощи, в том числе скорой медицинской помощи (кроме санитарно-авиационной помощи), профилактической помощи, а также специализированной медико-врачебной помощи при:
- Паразитарных и инфекционных заболеваниях, кроме туберкулеза, ЗППП, ВИЧ и СПИД;
- Онкологических заболеваниях;
- Патологиях эндокринной системы;
- Болезнях нервной, эндокринной, мочеполовой, дыхательной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем;
- Расстройствах метаболизма и питания;
- Аутоиммунных заболеваниях;
- Болезнях глаза, уха, кожи;
- Травмах;
- Пороках развития и врожденных аномалиях;
- Хромосомных нарушениях;
- Беременности, абортах, родах и послеродовом периоде;
- Перинатальном периоде у детей.
В рамках обязательного медицинского страхования в качестве страхователя выступают:
- Органы исполнительной власти РФ, органы местного самоуправления;
- Юридические лица (компании, организации);
- Индивидуальные предприниматели;
- Адвокаты;
- Частнопрактикующие нотариусы;
- Физические лица, выплачивающие страховые взносы за работников, с которыми они заключили трудовое соглашение.
По программе обязательного медицинского страхования работают специализированные страховые медицинские организации, которые осуществляют финансовый контроль за работой медицинских учреждений, а также осуществляют некоторые полномочия страховщиков в рамках ОМС. Наиболее крупными российскими компаниями такого рода являются:
- ЗАО «Капитал Медицинское страхование» - около 5% рынка;
- ООО «Росгосстрах-Медицина» - около 6% рынка;
- «СОГАЗ-Мед» - около 9% рынка;
- «РОСНО-МС» - около 12% рынка;
- «МАКС-С» - около 14% рынка.
Работа в рамках программы «Обязательное медицинское страхование» осуществляется через заключение договора ОМС между страхователем и страховщиком. В нем прописывается срок действия договора, список застрахованных граждан, порядок осуществления взносов, а также права и обязанности каждой из сторон.
Права страхователя:
- Возможность участвовать в любых видах медицинского страхования;
- Самостоятельно выбирать страховую организацию;
- Контролировать порядок выполнения условий страхового договора.
Обязанности страхователя:
- Получить статус страхователя в фонде ОМС;
- Заключать договора установленной формы с выбранной страховой организацией в отношении всех граждан, подлежащих ОМС;
- Добросовестно выплачивать страховые взносы;
- В рамках своей компетенции устранять факторы, неблагоприятно воздействующие на здоровье и жизнь граждан;
- Предоставлять в страховую компанию отчеты о показателям здоровья застрахованных граждан.
Ответственность страхователя:
- В случае нарушения обязанности по получению статуса страхователя в фонде ОМС на страхователя накладывается штраф в размере 500-1000 рублей;
- В случае уклонения от внесения страховых взносов на страхователя накладывается административный штраф в размере 300-500 рублей.